经皮肾镜术（PCNL）是腔内泌尿外科的重要微创技术之一，常与输尿管镜取石、体外冲击波碎石（ESWL）配合，用于处理上尿路结石等问题。随着器械与经验进步，手术通道更精细、适用范围扩大，也在一定程度上减少了传统开放手术的需求。
经皮肾镜技术的发展概况
经皮途径进入肾集合系统的理念可追溯至上世纪中期：早期医生曾利用腔内镜经手术肾造口处理残余结石；随后经皮肾穿刺造口方法被提出并逐步完善。1970年代起，多国不断改进硬性与可弯曲肾镜等器械，推动了PCNL体系化发展。我国自上世纪80年代起在多地开展相关手术并积累了大量临床经验。
在部分中心，PCNL、输尿管镜与ESWL的综合应用，使多数肾结石与输尿管结石患者有机会避免开腹或开放手术。与此同时，经皮肾造瘘方式也出现了改良，如微造瘘理念、微通道联合输尿管镜取石、以及气压弹道碎石和激光碎石等能量平台的引入，有助于提高结石清除效率、降低部分并发症风险，并拓展到残余结石、复杂解剖狭窄、术后尿漏等情况的腔内处理。
经皮肾穿刺造瘘：PCNL的基础环节
经皮肾穿刺造瘘属于腔内泌尿外科的基础技术，是实施经皮肾镜操作的重要前提。安全、准确的造瘘既能为后续检查与治疗建立通路，其本身也可作为引流手段，帮助缓解梗阻因素导致的肾积水，改善感染或脓肾的引流条件，并在一定程度上促进受损肾功能恢复。随着操作规范与经验积累，经皮造瘘在不少场景中逐渐替代了开放性造瘘。
为何提出“微造瘘/微通道”思路
传统经皮肾造瘘与经皮肾镜操作具有一定侵入性，早期流程相对繁琐，通道扩张较大时出血与损伤风险更受关注，从而影响推广。基于大量病例经验，临床上提出经皮肾微造瘘术，以及在微通道基础上联合输尿管镜进行碎石/取石的方式（可理解为“微创经皮肾取石”思路），其目标是缩小通道、减少创伤与术中出血、促进恢复，并提升可操作性与普及性。
（一）经皮肾穿刺微造瘘术
1. 常用器械概览
- 穿刺针：常见为18G金属针鞘结构，可配合0.035—0.038英寸导丝；部分分体式或多组件穿刺针设计，用于降低穿刺损伤。
- 金属导丝：0.035或0.038英寸，长度通常>120cm，J形软头较常用。
- 扩张器：金属或高分子材料；临床多采用塑料管状扩张器/筋膜扩张器，按F号逐级扩张，部分配套Peel-away薄鞘。
- 造瘘管：多选软硬适中、壁薄的PVC导管，常用F10–14；部分地区可使用一次性成套用品。
2. 适应证（常见情况）
- 各种梗阻性或原因未明的肾积水。
- 术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁，合并感染或脓肾等需要引流者。
- ESWL后“石街”或肾内残留结石需要进一步处理者。
- 多发肾结石、铸型/鹿角形结石，尤其是开放手术后复发的复杂结石。
3. 禁忌证与风险提示
除全身性出血性疾病等高风险状况外，通常少有绝对禁忌证，但仍需结合个体评估。若合并高血压、糖尿病或全身性感染，应先控制与纠正；严重慢性肾功能不全者需关注凝血与出血倾向。是否适合经皮穿刺、通道大小与分期策略，应由泌尿外科医生结合影像学与化验综合判断。
4. 麻醉与体位要点
- 麻醉：常可在局麻下完成皮肤及肾包膜浸润麻醉；定位多借助B超或X线透视，肾积水明显时定位相对更易。
- 体位：多采用平卧位并适当垫枕以利穿刺与透视；合理体位有助于患者舒适度与术者操作，并可在一定程度上减少术者射线暴露。
5. 手术步骤概述（科普版）
- 选择穿刺点与穿刺方向：常在肋下、腋后线附近选点，根据个体解剖与结石位置调整入路角度。
- 进入肾集合系统并确认：穿刺到位后可见尿液回流等提示，必要时注入造影剂在透视下确认肾盏/肾盂位置；若位置不理想可调整或重新穿刺。
- 置入导丝：经针鞘引入导丝，尽量使导丝进入输尿管或在肾内保留足够长度以保证稳定。
- 沿导丝逐级扩张通道：使用筋膜扩张器按F号递增，间歇透视观察，避免导丝折曲或穿破肾盂。
- 置入薄鞘与造瘘管：退出扩张器后，将造瘘管沿导丝送入集合系统并在透视下确认位置。
- 固定与引流：缝线固定造瘘管，外接集尿袋以维持引流通畅。
（二）经皮肾微造瘘联合输尿管镜取石
在ESWL广泛应用后，部分结石可通过体外碎石解决，但巨大结石或复杂性结石仍常需要联合策略以提高效率、缩短疗程。传统PCNL通道扩张可达F24–36，通道越大，出血风险与操作负担可能越高；而在无明显积水或上段输尿管等场景，普通肾镜操作也可能受限。微造瘘基础上使用较细的输尿管镜（如F8–11.5硬镜或更新代纤维镜）进入肾内碎石/取石，可在一定人群中提升成功率并减少部分并发症。
1. 手术步骤（常见两种策略）
- 一期取石：在建立微通道并扩张至一定规格后，留置相应Peel-away鞘，经通道直接置入输尿管镜进行碎石或取石。
- 二期取石：先完成微造瘘并留置通道，数日后在通道成熟基础上再次进入；通过造瘘管置入导丝，适度扩张并留置薄鞘后，输尿管镜经通道进入肾内操作。小结石可直接取出，较大结石可使用碎石设备分块后取出，配合灌注冲洗以维持清晰视野。
术中可调整镜体角度观察不同肾盏，部分情况下可通过肾盂进入上段输尿管。对于角度受限、难以完全清除的盏内结石，可结合ESWL或使用可弯曲镜与激光碎石等方式综合处理。手术结束时，医生会根据情况放置双J管与肾造瘘管；术后影像复查评估结石清除与引流通畅，再决定拔管时机。若因特殊原因未能一次取净，可保留造瘘管以便再次处理。
（三）多通道经皮穿刺：复杂性肾结石的策略之一
PCNL被认为是处理肾结石的可靠方法之一，配合ESWL可进一步提高疗效。对于鹿角形结石、多发结石、术后残石以及合并肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄等复杂情况，PCNL仍具有独特价值。单通道可能在清除多个肾盏结石时效率较低或受限，多通道穿刺可作为补充。
常见思路是：在第一通道处理肾盂及穿刺盏结石基础上，针对第一通道难以到达的肾盏，再建立第二或第三通道（多在X线定位下完成），沿导丝扩张并留置较细Peel-away鞘，使输尿管硬镜能覆盖更大范围。通道相对细小的情况下，大出血风险通常较低；此外，双向冲洗可减少单向冲洗造成的视野死角，有助于提高手术效率并降低细小结石残留的概率，同时也需严格无菌与压力控制以减少感染相关风险。
部分报道显示，通过多通道策略复杂结石清除率可达到较高水平；如合并UPJ狭窄，可在合适时机行腔内切开或扩张并配合顺行置入双J管。具体方案仍需结合结石负荷、肾功能、感染控制、凝血状况与影像学解剖综合评估。
就医与科普提醒
- 上尿路结石治疗并非“越微创越好”，需要根据结石大小、位置、硬度、感染情况、解剖特点及既往手术史进行个体化选择。
- 若出现发热寒战、剧烈腰痛、尿量明显减少、肉眼血尿加重等情况，应及时就医排查感染或梗阻等急症。
- 本文为技术科普，不替代面诊与个体化治疗方案；具体操作路径、通道数量与分期策略应由专业泌尿外科团队决定。
编辑：编辑猫猫
